Стоит ли опасаться тазового предлежания плода — чем грозит такая особенность малышу и будущей маме. Тазовое предлежание: упражнения, роды в тазовом предлежании

Ягодичное предлежание плода - это довольно распространенная патология. Заключается она в том, что ребенок располагается в матке не вниз головкой, а ягодицами или с ножками. Это не влияет негативно на течение беременности, но значительно осложняет ход родов, повышает вероятность родовых травм у плода и матери. В том же случае, когда ребенок появляется на свет головкой вперед, все проходит намного проще, и осложнения возникают реже.

Почему плод принимает неправильное положение

Какие ягодичное предлежание плода причины возникновения имеет? Мы перечислим основные из них:

• многоводие (когда у плода гораздо больше свободы для совершения переворотов и движений даже в конце третьего триместра беременности);
• перерастяжение матки в результате предыдущей беременности;
• новообразования полости матки (чаще всего крупные и многочисленные миоматозные узлы, деформирующие внутреннюю поверхность органа);
• узкий таз матери;
• пороки развития плода (чаще всего - гидроцефалия, когда из-за больших размеров голова плода не помещается в тазовой полости матери).

Как диагностируется предлежание плода

Увидеть положение плода можно на любом сроке беременности при помощи УЗИ. Но диагностическую ценность данное исследование в этом случае имеет только с третьего триместра беременности, так как раньше этого срока плод может регулярно менять свое положение. Таким образом, ягодичное предлежание плода в 20 недель и даже в 30 недель не должно вызывать никакого беспокойства: ребенок пока еще совсем маленький и может свободно перемещаться.

Если женщине в заключении УЗИ на 32 неделе написали ягодичное предлежание, необходимо предпринять меры для переворота ребенка и регулярно проверять, дали ли эти меры положительный результат. И для этого совсем необязательно с четкой периодичностью проходить ультразвуковое исследование: определить предлежащую часть гинеколог может и методом пальпации. Для женщины, вставшей на учет по беременности, это такая же обычная процедура, как и регулярные взвешивания. Врач предлагает пациентке лечь спиной на кушетку и согнуть в коленях ноги, после чего очень аккуратно прощупывает нижнюю часть матки. Если там обнаруживается округлое образование, подвижное при беременности сроком менее 35 недель, это и есть головка. Если же предлежащая часть не прощупывается, дно матки стоит немного выше нормы, а сердцебиение ребенка прослушивается выше пупка - врач может предположить неправильное положение малыша.

Как повернуть ребенка

Если поставлен диагноз ягодичное предлежание плода гимнастика может помочь. Врач объясняет пациентке, как нужно действовать, сообщает, в какой стороне (слева или справа) находится головка ребенка. Это важно для правильного выполнения гимнастических упражнений.

1. Нужно лечь на ровную поверхность, на бок, где находится голова ребенка. Полежать три минуты. Затем перекатиться на другой бок и тоже полежать несколько минут. Повторить 2-3 раза. Выполнять до трех раз в день: утром, днем и желательно вечером.

2. Через 2-3 часа после приема пищи лечь на спину, под поясницу и ягодицы положить подушку, чтобы поднять таз на 25-30 см. В таком положении нужно находиться до 20 минут. При этом ребенок упирается головкой в дно матки. Это не слишком удобное для него положение, и, естественно, по возможности малыш совершает переворот, если ему ничего не мешает.

3. Стоять на четвереньках с приподнятым тазом в течение 10-20 минут.

Когда ягодичное предлежание плода упражнения могут помочь в 3 из 4 случаев. Но для этой гимнастики существуют строгие противопоказания. К ним относятся низкое расположение плаценты в матке, особенно если она перекрывает внутренний зев, а также рубцы от операций и новообразования больших размеров.

Некоторые врачи могут переворот ребенка провести вручную, сделать так называемый наружный поворот, если женщина молода и здорова. Это значит, что ей не более 30 лет, беременность наступила не в результате ЭКО или ИКСИ, ширина таза, количество околоплодных вод и вес в норме, нет проявлений позднего токсикоза, угрозы преждевременных родов и других тяжелых осложнений беременности, а плод чувствует себя хорошо и не обвит пуповиной. Тогда женщине в стационарных условиях внутривенно вводят препараты, полностью снимающие напряжение матки, после чего врач движением двух рук поворачивает ребенка. В случае успешной процедуры на беременную надевается бандаж.

Данный акушерский прием запрещен в ряде европейских стран по причине высокого риска осложнений и нестойкого результата (нередко ребенок вновь принимает неправильное положение через несколько часов/суток после поворота). Подобные действия врача могут привести к разрыву матки, отслойке нормально расположенной плаценты и другим тяжелым последствиям. Потому специалисты предпочитают не рисковать с наружным поворотом, а проводят роды при ягодичном предлежании плода путем операции кесарево сечение. Как показывает врачебная практика и статистика, это наиболее безопасно и для матери, и для ребенка. Гомеопатия, иглоукалывания и прочие нетрадиционные способы вернуть ребенка в нормальное положение должного эффекта не показали.

Однако в некоторых случаях возможны и естественные роды. Необходимые условия: если женщина рожает не впервые, имеет широкий таз, матку без патологий, а плод некрупный и находится в классическом ягодичном предлежании (ножки подняты наверх).

В подавляющем большинстве случаев к 34-36 неделям беременности малыш устраивается головкой вниз. Акушеры называют такое положение - головным предлежанием. Рождаться головкой легче и проще, как для мамы, так и для малыша. Но от 3 до 5% детишек находятся в тазовом предлежании. При тазовом предлежании головка малыша находится наверху, в дне матки, а над входом в малый таз располагается тазовый конец.

Принято различать несколько видов тазового предлежания: чисто ягодичное, смешанное ягодичное, ножное, крайне редко встречается коленное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ножки малыша подняты и стопки находятся около головки малыша. При смешанном ягодичном предлежании малыш как бы сидит на корточках. А при ножном предлежании ножки малыша разогнуты, он «стоит» на обеих ножках (полное ножное предлежание) или одной (неполное ножное предлежание). Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание 65%, реже - смешанное ягодичное - 22%, ножное предлежание встречается приблизительно в 13% случаев. Акушеры отмечают уменьшение числа тазовых предлежаний по мере прогрессирования срока беременности. Это вполне понятно, ведь природа стремится расположить ребенка в наиболее удобное положение для родов. С научной точки зрения этот факт объясняется таким образом: чем меньше срок беременности, тем менее зрелым является вестибулярный аппарат ребенка, тем выше частота тазовых предлежаний.

Причина формирования тазовых предлежаний недостаточно выяснена. В норме матка имеет форму овоида (яйца) с более значительным овалом у дна. Контур малыша тоже похож на овоид с большим овалом у тазового конца. Таким образом, устанавливаясь головкой вниз, малыш приспосабливается к форме матки.

Именно поэтому одной из причин формирования тазового предлежания является неправильная форма матки (седловидная, двурогая и т.д.). Кроме того, тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

• повышенная подвижность при многоводии, недоношенной беременности, многоплодной беременности;
• уменьшенное количество околоплодных вод ограничивает подвижность малыша;
• предлежание плаценты, когда она «преграждает» малышу по родовым путям;
• слишком большие размеры плода или сужение костного таза, т.е. нарушение правильного соотношения между размером головки и размером входа в малый таз.

Наиболее же частой причиной формирования тазового предлежания является недостаточная готовность организма к родам, что проявляется нарушением тонуса матки. Он может быть или пониженным, или повышенным, или неравномерным. Исследования показали высокую частоту нарушений менструального цикла и различных гинекологических заболеваний, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата матки и как следствию - тазовому предлежанию.

Диагностика тазового предлежания обычно не вызывает трудностей. При наружном исследовании акушер-гинеколог пальпирует (прощупывает) мягкую предлежащую часть, а в дне матки определяется головка - она более твердая, округлая, баллотирует (смещается по отношению к шее плода). При тазовом предлежании отмечается более высокое стояние дна матки по отношению к сроку беременности. Сердцебиение малыша выслушивается четко выше пупка беременной женщины. Помогает установить диагноз тазового предлежания гинекологическое исследование и УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет получить дополнительную информацию о виде тазового предлежания, размерах малыша, положении головки (согнута она или разогнута), локализации плаценты, расположение пуповины.

Каких-либо особенностей течения беременности при тазовом предлежании не выявлено. Наличие тазового предлежания до 28-30 недель беременности не требует лечения, показано динамическое наблюдение, т.к. поворот на головку происходит спонтанно более чем в 70% случаев. Однако, начиная с 29 недель беременности, рекомендуется специальная гимнастика, помогающая повернуться малышу правильно. Очень важно разговаривать с малышом, объясняя ему, почему лучше расположиться головкой вниз. Есть несколько различных комплексов, рекомендованных в данном случае.

Метод И.Ф. Диканя применяется с 29 до 40 недель. 3 раза в день беременная женщина лежит попеременно то на одном боку, то на другом. Лежать на каждом боку надо 3-4 раза, каждый раз по 10 минут. Для этого можно использовать обычную кушетку или кровать. Когда головка установится над входом в малый таз, рекомендуется больше лежать на боку, соответствующем спинке ребенка. Данный метод увеличивает двигательную активность малыша, изменяет тонус матки за счет усиления раздражения ее рецепторов при перемене положения тела. Метод хорош своей простотой и доступностью, практически не имеет противопоказаний.

Метод В.В. Фомичевой применяется с 32 недель. Это специальный комплекс упражнений, который проводится 2 раза в день по 20-25 минут. Вначале проводится разминка - это ходьба на носках, на пятках, на наружном своде стопы и внутреннем, ходьба с поднятием коленей сбоку от живота. Упражнения выполняются в медленном темпе в определенной последовательности от простых к более сложным. Понадобится устойчивый стул и коврик.

• И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону - выдох, возвращение в и.п. - вдох. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.
• И.п. - стоя, руки на поясе. Небольшой наклон назад - вдох, медленный наклон вперед (прогнуться в поясничном отделе) - выдох. Повторить 5-6 раз.
• И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны - вдох, повернуться в сторону, руки при этом соединить перед собой. Повторить 3-4 раза в каждую сторону. Выполнять медленно.
• И.п. - стоя лицом к спинке стула, держась за нее вытянутыми руками. Поднимать ногу, согнутую в коленном суставе сбоку от живота так, чтобы коленом коснуться руки - вдох; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п.- стоя сбоку от стула, поставить одну ногу коленом на сиденье стула, руки на талии. Развести руки в стороны - вдох, поворот туловища и таза в сторону, медленно наклониться, опуская руки перед собой, - выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону, меняя опорную ногу.
• И.п.- коленно-локтевое положение. Выпрямить одну ногу, медленно поднять ее вверх. Повторить 4-5 раз каждой ногой.
• И.п. - лежа на правом боку. Сгибать левую ногу сбоку от живота - вдох, разгибать - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на правом боку, нога поднята невысоко над полом. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону. Повторить 3-4 раза.
• И.п. - стоя на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Медленно повторить 10 раз.
• И.п. - лежа на левом боку. Сгибать правую ногу сбоку от живота - вдох, разгибать - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на левом боку, нога поднята невысоко над полом. Круговые движения правой ногой 4 раза в каждую сторону. Повторить 3-4 раза.
• И.п. - стоя на четвереньках. Выпрямить ноги, поднимая таз вверх (пятки отрываются от пола). Повторить 4-5 раз.
• И.п. - лежа на спине, опора на стопы и затылок. Поднять таз вверх - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 3-4 раза.

Заканчиваем комплекс дыхательными упражнениями в положении лежа или сидя - 4-5 спокойных, медленных вдохов-выдохов.

Наклоны туловища в разные стороны, упражнения на активизацию косых мышц живота повышают тонус матки, двигательную активность плода и таким образом, способствуют смещению головки в нужном направлении.

• И.п. - коленно-локтевое положение. Медленный вдох и выдох. Повторить 5-6 раз.
• И.п.- коленно-локтевое. Медленный наклон туловища вниз, подбородком коснуться рук - вдох, плавно вернуться в исходное положение - выдох. Повторить 4-5 раз.
• И.п. - коленно-локтевое. Медленно поднять прямую правую ногу вверх, отвести в сторону, носком коснуться пола, вернуться в исходное положение. Повторить по 3-4 раза в каждую сторону, дыхание произвольное.
• И.п. - на четвереньках. Опустить голову вниз, округлить спину - выдох, медленно прогнуться в поясничном отделе, поднять голову - вдох. Повторить 8-10 раз.

Заканчиваем комплекс упражнениями для укрепления мышц тазового дна. Наиболее распространенным является упражнение Кегеля (напрячь мышцы тазового дна, как будто останавливаем струю мочи, сосчитать до 10, расслабиться, напрячь, считая до 8, потом до 6, 4, 2). Данный комплекс упражнений дополнительно способствует улучшению состояния шейки матки, возможно в связи с тем, что улучшается кровообращение органов малого таза.

Перед выполнением упражнений по любой методике, необходимо проконсультироваться со своим акушером-гинекологом. Всегда надо помнить о наличии противопоказаний к занятиям. Нельзя заниматься гимнастикой при наличии гестоза (он проявляется отеками, повышением артериального давления, наличием белка в моче); серьезной патологии со стороны сердца, почек, печени; наличии предлежания плаценты (плацента перекрывает выход из матки); при угрозе преждевременных родов. Кроме того, выбор комплекса упражнений зависит от состояния тонуса матки. При повышенном тонусе рекомендуется комплекс Диканя. При пониженном и нормальном - комплекс упражнений Фомичевой, а при неравномерном тонусе (тонус в теле матки и нижнем сегменте более высокий, чем в дне) - упражнения по методу Брюхиной. Определить каков тонус матки и выбрать правильную методику так же поможет врач, наблюдающий беременную женщину.

Если же к сроку доношенной беременности малыш остается в тазовом предлежании, очень важно решить вопрос о родах. Дело в том, что роды тазовом предлежании относятся к патологическим: они трудны и опасны для малыша. При родах в головном предлежании, идущая первой головка медленно проходит по родовым путям. Есть время приспособиться к сложной форме таза, найти наибольшее пространство, развернуться так, чтобы было легче. Даже меняется форма головки: у новорожденного она вытянута от подбородка к макушке. При родах в тазовом предлежании первым по родовым путям проходит тазовый конец. Когда малыш родится до пупочного кольца, в малый таз вступает головка и обязательно прижимает пуповину. Это означает, что роды должны закончиться в ближайшие 3-5 минут. Иначе разовьется кислородное голодание - гипоксия. Головка через костный таз проходит очень быстро, даже не успевает изменить форму. У новорожденного, рожденного в тазовом предлежании головка круглая. Такое быстрое рождение головки неблагоприятно. Вот почему женщин с тазовым предлежанием относят к группе повышенного риска.

Если к 37-38 неделям малыш не поменял своего положения, и его головка остается наверху, необходимо тщательно взвесить: как рожать? Обычно беременной женщине рекомендуется дородовая госпитализация для того, чтобы в условиях стационара оценить все факторы и правильно ответить на поставленный вопрос.

Если к 37-38 неделям малыш не поменял своего положения, и его головка остается наверху, необходимо тщательно взвесить: как лучше рожать? Обычно беременной женщине рекомендуется дородовая госпитализация для того, чтобы в условиях стационара оценить все факторы и правильно выбрать способ родоразрешения. Для этого надо оценить следующие факторы:

• предполагаемый вес плода. Малыш больше 3600 г считается крупным. Его головка может оказаться слишком большой для подобных родов, а значит лучше сделать кесарево сечение.
• вид тазового предлежания. Наиболее предпочтительным считается чисто ягодичное. При ножном предлежании различные осложнения встречаются чаще, например выпадение пуповины.
• положение головки. Важно, чтобы головка была согнута, при этом размер головки, которым она вступает в малый таз наименьший. Чем больше разогнута головка (ребенок как бы смотрит на звезды), тем больше окружность головки, тем опаснее для нее такое быстрое и неподготовленное прохождение по малому тазу.
• нормальные размеры костного таза будущей мамы. Сужение костного таза так же будет затруднять рождение головки.
• общее состояние мамы и малыша. Наличие каких-либо серьезных осложнений беременности (гестоз, патология сердечно-сосудистой системы и т.д.) у мамы, признаки хронической внутриутробной гипоксии (хроническая нехватка кислорода) у малыша склоняют акушеров-гинекологов принять решение в пользу кесарева сечения
• степень зрелости шейки матки. Ближе к сроку родов шейка матки созревает (это медицинский термин). Она укорачивается, размягчается, раскрывается цервикальный канал. Это говорит о том, что подготовка женского организма к родам идет правильно.

Кроме того, имеют значение и другие моменты:

• возраст первородящей женщины старше 30 лет, т.к. статистически чаще у них бывает слабость родовых схваток и потуг;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашивание);
• срок беременности. При преждевременных родах чаще делается кесарево сечение. Тазовый конец имеет маленькие размеры и может родиться при недостаточном раскрытии шейки матки, головка же может задержаться и травмироваться;
• предполагаемый пол плода. Если это мальчик, то вероятность кесарева сечения повышается, т.к. при самопроизвольных родах есть риск травматизации яичек с последующим развитием бесплодия.

Если консилиум принимает решение о нецелесообразности самопроизвольных родов, то родоразрешение проводится путем кесарева сечения в плановом порядке. Но возможны и самопроизвольные роды.

Роды через естественны родовые пути имеют ряд особенностей, поэтому и ведутся акушерами особым образом. В первом периоде родов часто встречается такое осложнение, как несвоевременное излитие околоплодных вод, поэтому роженице рекомендуется больше лежать. Лучше лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка ребенка. Часто проводится мониторинг состояния родовой деятельности и состояния плода. Слабость родовых при таких родах схваток встречается чаще, чем при родах в головном предлежании. А тщательное наблюдение за состоянием ребенка является крайне важным при любых родах. Когда начинаются потуги, надо, чтобы роженица понимала ответственность ситуации. Очень важно хорошо тужиться после рождения ребенка до пупочного кольца, ведь произошло прижатие пуповины, а значит надо торопиться. Ребенка, если он рождается в тазовом предлежании, принимает акушер-гинеколог, акушерка ему помогает. Доктор оказывает специальное акушерское пособие, которое позволит родиться малышу без проблем. Обязательным является присутствие на родах врача-неонатолога. Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании, требует повышенного внимания. У этих детишек чаще встречается патология тазобедренных суставов и нервной системы.

При нормальном расположении плода в матке его головка находится внизу, над лоном, и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4% всех женщин плод находится в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежании. Очень редко (в 0,3% случаев) встречается коленное предлежание - разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Роды при тазовом предлежании могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Они могут быть связаны с более длительным раскрытием шейки матки, повышенным риском кислородного голодания плода в родах, трудностями при извлечении ребенка.

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

• повышеннаяподвижностьплодапри многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
• узкий таз,предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода);
• маловодие,аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
• пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения - то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы «фиксирует» правильное расположение ребенка.

Диагностика тазового предлежания плода

При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная, неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна (самой верхней части) матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании (в 32 недели беременности дно матки расположено при головном предлежании посередине между пупком и мечевидным отростком). Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки, напротив, определяется плотная, округлая головка плода При тазовом предлежании сердцебиение плода хорошо прослушивается выше пупка беременной.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность при тазовом предлежании?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе - маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений - в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37 -38-й неделе (т.е. за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов) «упрямый» малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовымпредлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.

Ведение родов при тазовом предлежании плода

При выборе метода родоразрешения врачи в родильном доме оценивают следующие моменты:

1. Возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам).
2. Особенности прошлых беременностей иродов. Важныймомент - наличие в прошлом самостоятельных родов, если они имели место, то роды чаще проводят через естественные родовые пути.
3. Особенности течения данной беременности: есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение работы почек.
4. Предполагаемый вес плода (вес более 3500 г склоняет врачей к принятию решения в пользу кесарева сечения).
5. Состояниеплода (признаки хронической нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне осложнений во время родов).
6. Размерытазаматеривсоотнесении с размерами плода. Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения).
7. Состояние шейки матки, ее готовность к родам (зрелаяшейкаматкимягкая, укорочена до1,5-2 см,расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца).
8. Вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается ножное предлежание (в этом случае часто происходят осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины).
9. Положение головки плода (если УЗИ показало, что головка запрокинута назад, также рекомендуют оперативное родоразрешение; такое положение головки может привестик травмамголовного мозга, шейного отдела позвоночника).

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет также проводится операция кесарева сечения.

Чем помогут врачи при тазовом предлежании плода?

Если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая, а предполагаемый вес плода небольшой, роды ведут под тщательным контролем через естественные родовые пути.

В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).

Во втором периоде родов оказывается специальное, так называемое акушерское пособие (ряд последовательных ручных приемов для облегчения рождения ребенка). Главный принцип - сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, а затем - головка.

Как только ребенок рождается до пупка,егоголовкаприжимаетпуповину, при этом развивается гипоксия - недостаток кислорода. При оказании акушерской помощи важными моментами являются: предупреждение преждевременного выпадения ножек раньше рождения плечевого пояса, помощь при необходимости в выведении ручек и головки плода. Это необходимо для предупреждения асфиксии (острого кислородного голодания плода). До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Разрез производят продольно по направлению к анальному отверстию (перинеотомия) и - чаще - под углом (эпизиотомия). Уже во время схваток роженице всегда ставят капельницу с физиологическим раствором, чтобы в момент потуг была возможность быстро ввести лекарство для усиления сократительной способности матки.

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Часто признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка. Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, требуется консультация невропатолога. У таких детей часто обнаруживается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. Это состояние требует своевременного лечения и диагностики с первых же дней после родов. На родах обязательно присутствует неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от своих сверстников.

До определенного момента ребенок в матке двигается свободно. Однако по мере роста ему становится тесно. По этой причине он занимает определенное положение и так остается до самых родов – в большинстве случаев головой вниз. Но бывает и так, что он занимает обратное положение, которое носит название тазовое предлежание плода. В чем его особенности? Можно ли это как-то исправить?

Классификация

Тазовые предлежания плода бывают двух видов: ягодичные и ножные. Каждый из видов разделяется на подвиды.

Ягодичное

• Чисто ягодичное. Встречается примерно в 75% случаев ситуаций такого вида. В сторону малого таза повернуты ягодицы ребенка. Его ноги расположены вдоль тела.
• Смешанное. Ноги плода согнуты и «смотрят», как и ягодички, в сторону выхода из матки. Такое положение отмечается в 20-24% ситуаций.

Ножное

Ножное предлежание плода специалисты называют самым опасным. Оно провоцирует выпадение пуповины или конечностей плода, а также асфиксию при родах.

Если наблюдается простое ягодичное предлежание, проблем обычно не возникает. Если у будущей матери достаточные размеры таза, роды пройдут без осложнений.

Почему появляется такая особенность?

Тазовые предлежания возникают по разным причинам, зачастую врачи не могут точно назвать, по каким. Чаще всего можно встретить несколько причин:

1. Миома матки. Особое влияние имеет та, которая образовалась в нижней ее части.
2. Неправильное развитие или форма таза женщины.
3. Опухоли яичников и других органов, расположенных в малом тазу.
4. Гидроцефалия, цефалоцеле (черепно-мозговая грыжа) и другие нарушения в развитии головного мозга ребенка.
5. Неправильное расположение плаценты – слишком низкое положение.

Не последнее место среди причин, провоцирующих это явление, занимает гипертонус нижней части матки и низкий тонус ее верхних частей. При таких состояниях голова плода отталкивается от таза, и ребенок переворачивается ногами вниз. Зачастую это обусловлено изменениями в миометрии (мышечная ткань матки). Они случаются из-за воспалений, выскабливаний, нескольких беременностей или сложных родов в прошлом. Еще одна причина таких изменений – наличие рубцов, например, после кесарева. Иногда тазовое предлежание передается от матери к дочери.

Если женщина сама родилась в таком положении, есть большая вероятность, что она тоже столкнется с ним во время своих беременностей.

Возможно, существует некая генетическая предрасположенность, но этот вопрос пока не изучен до конца. Установить причину, по которой появляется тазовое предлежание, довольно сложно. Почти во всех случаях их две и больше. Врачи выделяют несколько категорий женщин, у которых может развиться тазовое предлежание плода.

Обычно они страдают от каких-либо заболеваний или нарушений в работе организма:

1. Слишком узкий таз.
2. Нарушения в развитии матки или ее изменения вследствие внутреннего или внешнего воздействия. Это могут быть двурогая матка, миома, гипоплазия, воспаления, рубцы.
3. Новообразования в органах малого таза.
4. Заболевания вегетативной нервной системы.
5. Аборты, сложные роды, выскабливания и т.д.
6. Недостаточность плаценты и состояния, которые возникают из-за нее. Это маловодие или многоводие, недостаток кислорода (гипоксия) и задержка развития.

Осложнения

Тазовое предлежание таит в себе много опасностей. Чаще всего появляются угроза прерывания беременности на поздних сроках, гестоз и недостаточность плаценты. Эти состояния приводят к гипоксии плода, нарушениям в его развитии, неправильному количеству околоплодных вод и обвитиям пуповиной.

Помимо вышеперечисленных, возможны и такие осложнения:

• К 37-40 неделе беременности проявляется отставание в развитии продолговатого мозга. Нарушается работа гипофиза.
• После рождения ребенок не сможет быстро адаптироваться к внешним условиям. Снижается антистрессовая устойчивость.

• В яичниках и яичках плода происходят кровоизлияния. Иногда появляется отек тканей, приводящий к гибели герминогенных клеток. Все это приводит к таким заболеваниям, как азооспермия (тяжелое бесплодие у мужчин), гипогонадизм (снижение уровня половых гормонов, приводящее к недостаточности яичек) и т.д.
• Сбои в развитии нервной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.
• Ребенку поступает мало кислорода.
• Повышается сердцебиение плода.
• В особо сложных случаях может развиваться ДЦП.
• Ребенок не может нормально двигаться. В большинстве случаев он лишь изредка двигает конечностями.

Диагностика

Наиболее точно определить тазовое предлежание можно к 34-35 неделе беременности. Это производится путем внешнего акушерского и вагинального осмотра.

Врач видит, что высота дна матки не отвечает сроку беременности. У входа в таз прощупывается не голова плода, а его ягодицы или ноги. Сердце прослушивается в районе пупка или немного выше него. При влагалищном обследовании можно определить стопы, паховый сгиб, крестец и копчик.

Легче всего определить ножное предлежание. Для получения более точных данных рекомендуется сделать УЗИ. Благодаря этому исследованию можно определить вид предлежания. Иногда назначают дополнительно допплерографию и КГТ.

Можно ли устранить патологическое положение плода?

Ответ утвердительный: можно. Методы лечения включают в себя гимнастику, использование лекарственных средств и контроль общего состояния организма:

1. На сроке 22-24 недели врач может назначить спазмолитические препараты. Их нужно принимать несколько раз в неделю по половине обычной дозы.
2. Контроль состояния мышц матки. Снятие нервного возбуждения.
3. Физические упражнения, которые помогают сменить положение плода. Одно из них предполагает повороты лежа на правый и левый бок. Выполнять такую зарядку нужно трижды в день перед едой. Делать зарядку примерно 10 мин.
4. В некоторых случаях показан внешний переворот ребенка на голову. Однако этот метод имеет спорную эффективность. Он может привести к неприятным последствиям, таким как преждевременные роды, гипоксия плода и травмы.

Особенности врачебного сопровождения

Тазовое предлежание предполагает особое внимание врача к беременной. На 38-39 неделе ей предлагают лечь в клинику для дополнительного обследования, определения даты и метода родов.

Исследование состоит из нескольких этапов:

• Тщательное изучение истории болезней женщины, ее прошлых беременностей и родов.
• Исследование общего состояния – как физического, так и эмоционального.
• Уточнение срока беременности по дате последней менструации и УЗИ.
• Определение вида патологии, подготовленности шейки матки к родам и состояния плаценты и плодного пузыря.
• Выяснение размеров таза.
• Оценка состояния ребенка. Сюда включается определение его веса, количества околоплодных вод, наличия нарушений в развитии и т.д.
• Определение степени разгибания головы ребенка и его пола. Известно, что мальчикам сложнее перенести родовой стресс.

По результатам исследования выбирается метод родоразрешения.

На него влияет несколько параметров:

• возраст женщины;
• перенесенные ею заболевания;
• готовность шейки матки и всего организма в целом к родам;
• размер таза;
• состояние ребенка, его вес и пол;
• вид предлежания.

Родоразрешение может быть естественным или путем кесарева сечения. К тому и к другому должны быть свои показания.

Кесарево сечение проводится, если обнаружены:

• ножное предлежание;
• смешанное ягодичное предлежание (при этом роды первые);
• вес плода до 2 кг или более 3,5 кг;
• низкое расположение плаценты;
• расширение вен в области половых органов;
• недостаточно широкий таз;
• гестоз;
• миома матки;
• неправильное развитие матки, например, двурогая матка;

• неготовность шейки матки;
• рубец на матке;
• превышение срока вынашивания;
• первородящая старше тридцати лет;
• проблемы с прошедшими беременностями (роды раньше срока, рождение мертвого ребенка, травмы детей во время родов);
• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения.

• достаточный размер таза;
• удовлетворительное состояние и женщины, и плода;
• подготовленность материнского организма к рождению ребенка;
• исключительно ягодичное предлежание.

Если выбор пал на естественные роды, беременную нужно к ним подготовить. Подготовка включает в себя прием седативных, спазмолитиков и общеукрепляющих препаратов. Очень важно, чтобы процесс приема лекарств контролировал врач.

Подготовить перед родами нужно и шейку матки. Для этого используются специальные инъекции и гели для введения непосредственно во влагалище. Если шейка матки не открылась и после подготовительных мероприятий, врачи склоняются к проведению оперативного вмешательства.

Тазовое предлежание – это не приговор. Если нет противопоказаний, женщина может родить и естественным путем. Однако если есть угроза для жизни матери или ребенка, лучше выбирать альтернативный метод родоразрешения.

Многие беременные накануне родов узнают о тазовом предлежании плода - таком положении, когда ребенок лежит в утробе ягодицами или ножками вперед. Что делать в этом случае и можно ли перевернуть ребенка, поговорим в этой статье.

Как определить тазовое предлежание?

Как правило, сама женщина редко самостоятельно определяет неправильное расположение ребенка. Есть всего несколько косвенных признаков тазового предлежания:

• Ближе к родам отсутствует естественное «опускание» живота и облегчение дыхания.
• Женщина, особенно худая, может ощущать в верхней части живота твердое округлое образование - головку, которая может мешать поворачиваться на бок или сгибаться.
• Периодическая «икота» плода четче ощущается в верхней части живота, а не ниже пупка.
• Перед констатацией факта тазового предлежания женщина может длительное время ощущать бурное шевеление малыша, который активно переворачивается.

Даже опытные врачи при обычном осмотре женщины, особенно с излишней жировой прослойкой в области живота, не всегда определяет такое патологическое положение.

• Внизу, над входом в таз врач рукой определяет более мягкое, неправильной формы образование - ягодицы ребенка.
• Сердечные тоны плода отчетливее слышны выше пупка. Подробнее о .
• При осмотре на кресле с закрытой шейкой матки - то есть не в родах, предлежащую часть определить бывает сложно. Если ягодицы или ножки опустились достаточно низко, их можно прощупать через переднюю стенку влагалища.

Как правило, в таких спорных ситуациях ясность вносит ультразвуковое обследование. На УЗИ четко видно, какая часть плода находится ближе к выходу.

Ребенок в тазовом предлежании: как его перевернуть?

Как правило, наибольшее число спонтанных или индуцированных поворотов на головку происходит в сроках 35-37 недель. Перевороты позже 37 недели случаются достаточно редко из-за больших размеров плода и уменьшения количества околоплодных вод. Проще говоря, чем больше срок беременности и вес малыша, тем сложнее ему совершить поворот на 180 градусов в тесном пространстве.

Разработаны специальные комплексы упражнений и гимнастика, которые могут поспособствовать повороту ребенка в правильное положение. Все они, так или иначе, основаны на максимальном расслаблении матки и передней брюшной стенки.

1. Несколько раз в день, не менее, чем через 2 часа после еды, беременная принимает колено-локтевую позу или позу собаки. Живот свободно свисает вниз, мышцы живота и матки расслабляются. Одной рукой женщина совершает интенсивные поглаживающие и подталкивающие движения вдоль спинки плода к ягодицам. Этим движением беременная словно подталкивает ягодицы в сторону и вверх. Находиться в такой позе рекомендуют 10-15 минут 4-5 раз в день.
2. Вслед за предыдущим комплексом рекомендуют полежать на твердой поверхности, например на жестком матрасе или полу, на боку. Примерно 10 минут на правом, затем столько же на левом. При этом необходимо максимально расслабиться.
3. Достаточно эффективны также разнообразные комплексы упражнений с поднятием таза. Суть метода в том, чтобы таз был приподнят на 30-40 сантиметров над уровнем пола. Женщина ложится на спину, а под таз либо подкладывают подушки, либо закидывают ноги на возвышенность: на диван, кресло или плечи партнера. Находится в таком положении необходимо 10 минут по 6-7 раз в сутки. Можно также просто поднимать и опускать таз с согнутыми в коленях ногами, как бы толкая его вверх из положения лежа на спине.
4. Очень эффективно для расслабления мышц матки и тазового дна плавание. Именно после 30-40 минут в бассейне комплексы упражнений будут более эффективны.

Если женщине показалось, что малыш все-таки повернулся в правильное положение, необходимо туго зафиксировать его бандажом. Еще лучше будет после этого совершить спокойную пешую прогулку.

Что делать, если гимнастика не помогла?

В первую очередь, не паниковать и не расстраиваться. Важно не прекращать упражнения и верить в «покладистость» вашего ребенка. Бывают случаи, хоть и нечасто, когда ребенок самостоятельно переворачивается за день-два до родов или с первыми схватками.

Если же малыш «упорствует», возможно, этому есть объективные причины:

1. . Чем больше масса плода, тем сложнее ему двигаться.
2. Маловодие. Недостаточное количество вод не дает ребенку свободно «плавать» и затрудняет перевороты.
3. Короткая пуповина, обвитие пуповиной. В таких случаях малыш и рад принять физиологическое положение, но пупочный канатик так или иначе мешает ему это сделать.
4. Миоматозные узлы в стенке матки. Часто во время беременности значительно увеличивается в размерах. Иногда узлы непосредственно деформируют полость матки, мешая ребенку повернуться в правильную позицию.
5. Особенность строения стенки матки: перегородка, дополнительный рог. Эти аномалии также могут непосредственно влиять на расположение ребенка, мешая ему лечь правильно.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании

Еще сотню лет назад, когда кесарево сечение производилось крайне редко и являлось очень опасной операцией, активно использовались различные методы поворота плода в родах. Это были очень сложные внутриматочные манипуляции, требовавшие огромного опыта и умелых рук врача. Теперь осложненному течению таких родов предпочитают простую и малотравматичную операцию кесарева сечения.

Тазовое предлежание считается патологическим, естественные роды с ним возможны, но при ряде условий:

• хорошая родовая деятельность;
• адекватное понимание ситуации роженицей,
• небольшие размеры ребенка (до 3700 г)
• опыт акушера.

Беременные, у которых ребенок находится в тазовом предлежании, накануне родов выделяются в особую группу акушерского риска и направляются на дородовую госпитализацию в роддом. Там консилиум врачей оценит все вышеперечисленные факторы, готовность родовых путей к родам, состояние и настроение женщины и решит, каким способом лучше родоразрешить конкретную пациентку.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео