Когда у недоношенных детей. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей. Купить эту книгу

— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.

Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).

Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).

Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.

Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.

Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.

Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).

Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.

Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.

Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.

Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).

Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.

В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.

Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.

Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.

При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.

Доношенный новорожденный появляется на свет беззащитным и требует неусыпной заботы. Если же речь идет о малыше, увидевшим мир намного раньше отведенного природой срока, то риски и хлопоты возрастают многократно. По данным статистики, 8-12% детей рождаются задолго до ожидаемой даты. Их выхаживание – сложный процесс, в который вовлекается целый ряд специалистов. Огромное значение имеют положительный настрой и правильные действия родителей. Рассмотрим особенности состояния недоношенных малышей и основные рекомендации по уходу за ними.

Недоношенным считается новорожденный, появившийся на свет до 37 недели беременности, то есть ранее 260 дня внутриутробного развития (гестации). При этом его вес находится в пределах от 0,5 до 2,5 кг, а рост – от 25 до 40 см. В зависимости от срока родов и массы тела выделяют 4 степени недоношенности:

• 1-я – срок – 35-37 недель, вес – 2,001-2,5 кг, ребенок зрелый и жизнеспособный, в некоторых случаях требуется лечение (при желтухе, родовой травме);
• 2-я – срок – 32-34 недели, вес – 1,501-2,0 кг, при оказании помощи малыш быстро адаптируется к внешним условиям;
• 3-я – срок –29-31 неделя, вес – 1,001-1,5 кг, большинство детей выживает, но им требуется длительная реабилитация;
• 4-я – срок – менее 29 недель, вес – до 1,0 кг, кроха не готов к самостоятельной жизни, прогноз неблагоприятный – 60-70% малышей погибают в течение 30 дней.

Выхаживание недоношенного ребенка в медучреждении

Согласно нормативам ВОЗ, выхаживанию подлежат новорожденные дети с массой тела не менее 500 г и наличием сердцебиения. Чем раньше ребенок появился на свет, тем тяжелее его состояние. Недоношенность первой и второй степени называют умеренной, третьей и четвертой – глубокой. Помимо перечисленных параметров, при разработке тактики выхаживания врачи обращают внимание на выраженность признаков незрелости организма, основные из них:

1. неритмичное ослабленное дыхание;
2. сухая морщинистая кожа с красноватым оттенком из-за недоразвития подкожно-жировой клетчатки;
3. слабый крик;
4. лануго (пушок) на теле;
5. ногтевые пластины не полностью покрывают фаланги;
6. пуповина ниже центра брюшной стенки;
7. открыты все роднички;
8. гениталии недоразвиты;
9. скудные движения из-за сниженного тонуса мышц;
10. непропорциональные размеры частей тела – большая голова, короткие конечности;
11. физиологические рефлексы не выражены.

В случае умеренной недоношенности часть этих признаков отсутствует. Бывает и такое, что масса тела малыша больше 2,5 кг, но отмечаются проявления незрелости организма.

Основные причины преждевременных родов:

• дефицит питательных веществ в рационе матери;
• отсутствие медицинской помощи;
• стрессовые факторы;
• вредные привычки и зависимости женщины;
• воздействие токсичных веществ, в том числе на рабочем месте;
• возраст матери младше 18 и больше 35, отца – младше 18 и больше 50 лет;
• больше трех абортов в анамнезе;
• беременность ранее, чем через год после родов;
• хронические болезни матери;
• физические травмы;
• иммунологический конфликт;
• инфекции и хромосомные патологии плода и так далее.

Особенности состояния

Ребенок, родившийся до срока, не готов к самостоятельной жизнедеятельности. Скорость адаптации зависит от зрелости организма и тяжести течения родов. В большинстве случаев такие малыши до определенного возраста отстают от сверстников в развитии и проявляют повышенную склонность к некоторым заболеваниям.

Нервная система

К 28 неделе беременности у малыша формируются все нервные окончания и узлы, а также мозг. Но миелин – вещество, отвечающее за передачу импульсов, покрывает их не в полной мере. У доношенного крохи процесс миелинизации волокон занимает 3-5 месяцев.

У ребенка, родившегося раньше срока, дозревание нервной системы может затянуться. В результате возникают трудности с сосанием, глотанием, дыханием, реакцией на внешние раздражители и так далее.

Чем сильнее степень недоношенности, тем слабее выражены безусловные рефлексы.

Кора головного мозга у недоношенных деток сформирована слабо. Некоторые структуры развиты недостаточно, например, мозжечок, который отвечает за координацию движений. Стенки сосудов мозга ослаблены, поэтому существует риск ишемии (недополучения кислорода) и кровоизлияний.

Терморегуляция

У детей, появившихся на свет до срока, процессы сохранения и отдачи тепла несовершенны. Они легко переохлаждаются (температура тела становится ниже 36°) и перегреваются под влиянием внешних условий. Причины этого:

• отсутствие подкожно-жировой клетчатки;
• незрелость центра терморегуляции в мозге;
• незрелость потовых желез.

Повышенный риск перегрева/переохлаждения сохраняется до 6 месяцев. Окончательно механизм терморегуляции формируется к 8 годам.

Система пищеварения

Для системы пищеварения недоношенных новорожденных характерны некоторые особенности:

1. снижена двигательная активность ЖКТ, пища проходит медленно;
2. недостаточно вырабатываются ферменты, продукты плохо перевариваются, и возникает брожение;
3. из-за низкой кислотности пищеварительных соков нарушается микрофлора кишечника;
4. желудок имеет малый объем;
5. сфинктер на границе с пищеводом слаб.

Как следствие, малыши страдают от вздутия живота, кишечных колик, нарушения дефекации, частых, обильных срыгиваний, нехватки витаминов и микроэлементов.

Питание такого ребенка в первые дни жизни осуществляется через специальный зонд

Слух и зрение

При глубокой недоношенности ребенок реагирует на звуковые раздражители только миганием и движением конечностей. Поворачивать голову на звук он начинает примерно через 1-1,5 месяца.

Зрение у таких детей развито плохо. Большую часть времени они лежат с закрытыми глазами. Малыши, рожденные на 30-32 неделе гестации, могут задерживать взгляд на ярких предметах и поворачиваться к источнику света.

Сосудистая сеть сетчатки формируется в последний месяц беременности. У недоношенных малышей высок риск ретинопатии – поражения сетчатки, которое чревато ухудшением зрения и слепотой. При своевременном лечении состояние корректируется.

Дыхательная система

Узкие дыхательные пути, незрелость дыхательного центра мозга, высоко расположенная диафрагма – эти и другие факторы делают невозможным полноценное самостоятельное дыхание недоношенного малыша. В состоянии бодрствования он дышит очень часто (60-80 раз в минуту), но неглубоко. Во сне частота снижается, иногда возникают эпизоды апноэ – остановки дыхания, при этом синеют носогубный треугольник и пальцы.

При глубокой недоношенности может наблюдаться ателектаз (спадание) отдельных участков легких. Это обусловлено недостаточным количеством сурфактанта – вещества, которое образуется с 23 по 36 неделю гестации и предназначено для раскрытия легочных пузырьков при первом вдохе. В результате возникают дыхательные расстройства, к которым зачастую присоединяется инфекция (пневмония).

У некоторых детей после подключения к аппарату ИВЛ наблюдается бронхолегочная дисплазия. В будущем это чревато частыми ОРЗ.

Сердечно — сосудистая система

В норме после первого самостоятельного вдоха у ребенка закрываются шунты между сердечными камерами и крупными сосудами, благодаря которым обеспечивалось кровообращение в период внутриутробного развития. У малышей, рожденных раньше срока, процесс перестройки кровеносной системы происходит в первые месяцы жизни. Кроме того, сердце и сосуды испытывают повышенные нагрузки из-за проводимых реабилитационных мероприятий. Нередко обнаруживаются врожденные пороки.

Тоны сердца малыша приглушены, средняя частота пульса – 120-140 ударов в минуту. На любое внешнее воздействие организм реагирует скачком давления и повышением частоты сокращений – до 200.

Эндокринная система

При рождении раньше срока все элементы эндокринной системы функционируют не в полной мере:

1. Надпочечники. Дефицит кортизола приводит к снижению адаптивных возможностей организма и неадекватной реакции на стрессовые факторы. При выраженной надпочечниковой недостаточности у малыша снижается температура тела и падает артериальное давление.
2. Щитовидная железа. Наблюдается транзиторный гипотиреоз (снижение активности органа). В результате замедляется обмен веществ, возникают отеки, затягивается желтуха и так далее.
3. Яичники и яички. Из-за нехватки гормонов половой криз слабовыражен.
4. Поджелудочная железа. Избыточный синтез инсулина и скудные запасы гликогена приводят к снижению уровня сахара в крови. Гипогликемия опасна нарушением созревания нервной ткани.

Костная система

У недоношенных детей кости полностью сформированы, но процесс их минерализации незавершен. По этой причине высок риск дисплазии тазобедренных суставов.

Из-за дефицита кальция и фосфора целесообразна ранняя профилактика рахита. Она заключается в назначении витамина D с возраста 2 недель.

Мочевыделительная система

Незрелость почечной ткани и нестабильность водно-солевого обмена обуславливают предрасположенность детей к образованию отеков. Обычно они появляются в первые дни жизни и исчезают на 1-2 неделе. Более поздние твердые отеки в нижней части тела могут указывать на проблемы с питанием или заболевание. Кроме того, стоит учитывать, что у малыша может быстро развиться обезвоживание.

Кроветворная система

Склонность к анемии у недоношенных детей связана с быстрым разрушением фетального гемоглобина и незрелостью костного мозга. Кроме того, существует повышенный риск кровотечений из-за нехватки витамина К и снижения способности тромбоцитов к склеиванию.

Иммунная система

Больше всего антител и иммуноглобулинов ребенок получает от матери на 32-35 неделе. У недоношенных малышей наблюдается выраженная нехватка защитных факторов. Их иммунная система функционирует слабо: иммуноглобулины и лимфоциты почти не продуцируются.

В первые недели жизни кроха беззащитен перед патогенными микроорганизмами, при этом наблюдается тенденция к генерализации инфекционных процессов. Вакцинация детей проводится по особому графику начиная с 6 или 12 месяцев.

У детей, рожденных раньше срока, часто наблюдаются затяжное течение желтухи, повышенное внутричерепное давление, двигательные нарушения. Кроме того, высок риск ДЦП, эпилепсии и отставания в развитии.

Динамика массы тела

Потеря веса имеет место у всех детей после рождения, но у доношенных малышей она составляет 5-8% от первоначальной массы, а у появившихся раньше срока – 5-15%. Последующая динамика зависит от общего состояния организма и условий жизни. Приблизительные нормы:

• первоначальная масса восстанавливается на 2-4 недели жизни, прибавка в весе в первый месяц – 100-300 г;
• к 2-3 месяцам масса удваивается, а к 12 – увеличивается в 4-8 раз;
• рост в течение первого года жизни становится больше на 27-38 см, затем прибавляется 2-3 см каждый месяц.

Специфика поведения

Степень активности малыша зависит от зрелости его организма. Если кроха родился на сроке до 28 недель, то большую часть дня он спит. При прикосновении может проснуться и начать двигаться, гримасничать, но через несколько минут засыпает снова. При первой степени недоношенности ребенок способен просыпаться сам и бодрствовать более длительное время, а также отчетливо и громко кричать.

В первые месяцы жизни дети много плачут и легко возбуждаются под воздействием раздражителей, им сложно успокоиться. Часто наблюдается гипо- или гипертонус мышц.

Темпы нервно-психического развития недоношенных малышей замедлены: они позже начинают садиться, ползать, ходить, разговаривать. При отсутствии серьезных патологий они «догоняют» сверстников к 18-24 месяцам. Но могут сохраняться быстрая утомляемость и эмоциональная неустойчивость.

Выхаживание

Процесс выхаживания недоношенного ребенка можно условно разделить на два этапа: пребывание в больнице и в домашних условиях.

Больница

За выхаживание малышей отвечают врачи-неонатологи. Сразу после рождения ребенок попадает в реанимацию или отделение интенсивной терапии. Если он не может дышать самостоятельно, его подключают к аппарату ИВЛ и вводят сурфактант для раскрытия легких. Могут осуществляться оксигенация, а также введение жидкости и медикаментов через катетеры. Проводится постоянный контроль показателей жизнедеятельности.

Малыша помещают в кувез (инкубатор), где соблюдаются температура воздуха 33-35° и влажность 70-95%. Показатели подбираются индивидуально в зависимости от степени недоношенности. По мере улучшения состояния они снижаются. Параметры воздуха в палате: температура – 25°, влажность – 55-60%. Малыш очень легко теряет тепло. При его переодевании используются пеленальные столики с подогревом, теплые пеленки. В инкубаторе ребенок может провести от 3-4 дней до 7-8 недель.

В процессе выхаживания очень важно создать максимально благоприятную обстановку, минимизировав стрессовые и травматические факторы, так как недоношенные дети очень чувствительны. На любой раздражитель они бурно реагируют сразу несколькими системами организма, что негативно сказывается на их состоянии. Основные направления:

1. снижение уровня шума;
2. защита от интенсивных источников света;
3. бережное проведение всех медицинских манипуляций;
4. тактильный контакт с матерью по возможности – выкладывание на грудь, прикосновения, поглаживания;
5. мягкое пеленание, имитирующее пребывание в матке;
6. периодическая смена положения тела для профилактики костных деформаций и аномального тонуса мышц.

Период пребывания в больнице, как правило, равен тому сроку, которого не хватило малышу для полноценного завершения внутриутробного развития.

Дом

Основные условия для выписки ребенка:

• возможность самостоятельного сосания;
• умение поддерживать температуру тела;
• масса более 2 кг и постоянная прибавка в весе;
• заживление пупочной ранки;
• соответствие нормам показателей крови.

Недоношенный малыш нуждается в острожном обращении, но не стоит слишком усердствовать: бояться к нему прикоснуться и тщательно укутывать. Лучше практиковать нетугое пеленание, чтобы кроха мог двигать ручками и ножками. Теплые и тяжелые одеяла не нужны, лучше использовать легкий текстиль.

Научно доказано, если носить недоношенного ребенка в слинге, то он быстрее адаптируется к новым условиям

Оптимальная температура воздуха в комнате, где находится ребенок – 25°. Не стоит оставлять его голым дольше 3-4 минут. Постепенно длительность воздушных ванн можно увеличить до 10-12 минут, проводя их 3-4 раза в день.

Водная среда идеальна для малыша. Его нужно купать каждый день, особенно если есть опрелости. В первые недели желательная температура воды – 36-37°. Затем ее можно поэтапно снизить до 32°. Это будет способствовать закаливанию.

Очень полезен для детей массаж. В первые недели это может быть легкое поглаживание живота. Когда вес младенца достигнет 3 кг, можно переходить к общему массажу, добавляя к нему элементы гимнастики. Сеансы должны проводиться опытным специалистом.

Прогулки разрешены при условии, что вес крохи больше 2,1 кг. Продолжительность первого променада – 5-10 минут. Затем длительность можно увеличить до 30-40 минут 2-3 раза в день. При плохих погодных условиях стоит «гулять» на балконе, открыв окно. Важно правильно одевать малыша, чтобы он не перегревался и не мерз.

Ежемесячно с младенцем необходимо ходить к педиатру. В течение первого года 2-3 раза нужно посетить ортопеда, хирурга, ЛОРа, офтальмолога. Невропатологу ребенка следует показывать каждые 3 месяца. Очень важно своевременно посещать врачей, чтобы обнаружить малейшие отклонения на начальной стадии.

Питание

Правильная организация питания – ключевой момент при выхаживании недоношенных детей. Если у малыша отсутствуют глотательный и сосательный рефлексы, его кормят через зонд. В некоторых случаях эти автоматизмы есть, но возникают проблемы с координацией движений. Выход из ситуации – кормление из шприца без иголки, бутылочки или ложечки. К материнской груди прикладывают детей весом 1,8-2 кг, которые способны активно сосать. В любом случае в первые дни малышам внутривенно вводятся физраствор, глюкоза и витамины (К, С, Е, группы В). Также могут назначаться растворы питательных веществ.

Идеальное питание для недоношенных малышей – материнское молоко. Если непосредственное прикладывание к груди невозможно, то женщине следует сцеживаться. При нехватке или отсутствии молока используются специальные смеси с повышенным уровнем белка и увеличенной энергетической ценностью. Практически у каждого производителя детского питания есть продукты, предназначенные для недоношенных детей. Покупать смесь необходимо по рекомендации врача.

После выписки из роддома желательно приобрести электронные весы и четко следить за количеством съедаемого молока/смеси при каждом кормлении, а также за динамикой веса малыша. Дети быстро устают от сосания, стоит давать им возможность отдохнуть. Прикладывать к груди их следует по требованию. При искусственном вскармливании нужно выдерживать интервалы в 3 часа. Ввод прикорма осуществляется по индивидуальной схеме.

Первые месяцы жизни ребенка, родившегося раньше срока, – тяжелый период для его родителей. В это время крайне важно довериться профессионализму врачей, а также дарить малышу свою любовь, разговаривая с ним и прикасаясь к нему. Современные технологии позволяют выхаживать глубоко недоношенных детей. До 2-3 лет они могут отставать в развитии от сверстников, но со временем все проблемы сглаживаются. Главное – заботиться о ребенке и уделять максимум внимания его потребностям.

– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

Согласно современному определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости, о которых мы расскажем ниже. Рост и вес недоношенных младенцев, естественно, как правило, меньше роста и веса детей, родившихся в срок, однако на сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему в праве называться человеком и считают чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но - особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то враждебной, среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно.

Андрей Степанов
Неонатолог, к.м.н.

Шансы выжить

С 1979 года российское здравоохранение исходит из мировых стандартов, принятых ВОЗ, согласно которым потенциально жизнеспособными считаются дети, родившиеся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель. Отметим, что прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие - выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан даже случай успешного выхаживания ребенка, родившегося с массой 396 г, причем по истечении некоторого времени он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! Несомненно одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Как выглядит и ведет себя недоношенный ребенок?

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка, конечно же, зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение недоношенного ребенка весьма своеобразно. Голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. Сами кости черепа податливы. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Часто кожа недоношенного ребенка покрыта пушковыми волосами, ногти могут быть недоразвиты. Ушные раковины мягкие, пупочное кольцо расположено низко. У мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты половые губы.

Рефлексы у недоношенных детей слабы и угасают очень быстро, а у глубоко недоношенных часто отсутствуют жизненно важные - глотания и сосания. Мышечный тонус, как правило, снижен. Вследствие незрелости центра терморегуляции, недоношенные не могут поддерживать температуру тела, поэтому они легко охлаждаются и не реагируют подъемом температуры на инфекционные заболевания. Дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая, нервная и другие системы у них недоразвиты (по сравнению с доношенными младенцами) и имеют ряд особенностей, которые определяют течение заболеваний у этой группы детей. Зрительная система созревает примерно между 22 и 34 гестационного возраста. Поэтому поначалу недоношенные малыши проводят очень мало времени с открытыми глазами и не фокусируют взгляд. К 30 неделям гестационного возраста они уже реагируют на яркий свет, моргая или зажмуривая глаза, а при мягком освещении открывают глаза, рассматривают окружающие предметы и фокусируют на них взгляд, правда, фокусировка взгляда занимает у них больше времени, чем у доношенных детей и взрослых.

Что ждет недоношенного ребенка сразу после рождения

Не все дети, рожденные раньше «официального» срока непременно попадают в отделения, специализирующиеся на выхаживании недоношенных. Принимая решение о необходимости помещения родившегося раньше срока малыша в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, врачи учитывают не только его гестационный возраст, но и соотношение масса/рост, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы. Если, по мнению врачей, состояние новорожденного не представляет угрозы его жизни и здоровью, ребенка выписывают домой, снабдив маму всеми необходимыми рекомендациями по уходу за ним.

Первый этап выхаживания - детская реанимация . В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями - по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких. Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу (оптимально - подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками) через назогастральный зонд. В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов ребенок подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги. Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Приведем лишь один пример. В легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс - газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ - из крови в воздух. Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, - альвеолы. Так вот, вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22-24 неделе беременности, и глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество, однако подробное описание всех процедур, проводящихся с недоношенными детьми в отделении реанимации, займет слишком много места и едва ли будет понятно и интересно людям, далеким от медицины.

Второй этап выхаживания - интенсивная терапия новорожденных. Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети тоже помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее, здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, что достигается при помощи так называемого метода кенгуру . Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинами не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными всем необходимым для поддержания постоянной температуры оборудованием. Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери - у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, на ребенка надет подгузник (и, может быть, шапочка). Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура ребенка контролируется медсестрой или мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, равно как и сердцебиение и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа ребенка заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии ребенок все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

Третий этап выхаживания - катамнестическое наблюдение. Относительная нормализация основных жизненно важных функций организма не всегда, к сожалению, означает, что недоношенный ребенок окончательно сравнялся со сверстниками в психо-физическом развитии. Сейчас во многих городах России открываются кабинеты катамнестического наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой массой тела. Катамнезом в медицине называется информация о больном, собираемая после окончания первоначального наблюдения (в данном случае - после выписки из отделения интенсивной терапии или выхаживания недоношенных). Конечно же, в катамнестических кабинетах проводится не только наблюдение за детьми, но и планомерная коррекция выявленных у них отклонений. Методы такой коррекции - тема для отдельного разговора 1 .

Ребенок дома

Разумеется, выписывая ребенка домой, врач даст маме все необходимые рекомендации по дальнейшему уходу за ним. Мы же в рамках статьи ограничимся только самыми общими соображениями.

• Вам придется и дома поддерживать определенный температурный режим - в комнате ребенка должно быть около 22-23° С. Хотя к моменту выписки терморегуляция ребенка обычно уже работает, ему все равно приходится тратить много собственной энергии на обогрев своего тела, поэтому вы должны создать ему комфортные условия, иначе все калории, извлеченные из с трудом добытой пищи уйдут на поддержание температуры тела, а не на прибавку в весе. Но не забывайте - ребенка можно и перегреть, что не менее опасно.
• Стерилизуйте бутылочки и соски, которыми вы пользуетесь для кормления ребенка. Постарайтесь, чтобы хотя бы в первое время ребенок не контактировал со всеми родственниками и друзьями, которым не терпится вас навестить, - его сопротивляемость инфекции слаба, а болеть ему вовсе незачем.
• Кормите ребенка часто, не волнуйтесь, если он подолгу остается у груди, - недоношенные дети сосут не так активно, и им надо дать время, чтобы насытиться. Если вы видите, что ребенок устал, прервите кормление, дайте ему немного отдохнуть, докормите сцеженным молоком. Обязательно посоветуйтесь с врачом, не нужно ли ребенку дополнительно к вашему грудному молоку получать специальную смесь, содержащую все необходимые ему вещества и поливитамины. Существуют такие добавки, которые растворяются в грудном молоке и снижают риск развития витаминной недостаточности у недоношенного ребенка.
• Прикорм можно начинать только с разрешения врача. Обычно прикорм вводят, когда ребенок весит 6-7 кг, съедает в сутки около 1000 мл грудного молока или смеси, однако при необходимости прикорм назначают и раньше.
• Не пугайтесь, если ребенок с первых же дней не начнет стремительно прибавлять в весе. Первые две недели ребенок обычно даже теряет в весе, прибавлять же, как правило, начинает с третьей-четвертой недели. В среднем прибавка в весе за неделю недоношенного ребенка поначалу составляет 100-200 г. На третьем или четвертом месяце он удвоит свой вес (доношенный ребенок удваивает вес на пятом месяце), а утроит на шестом (доношенный ребенок - только в конце первого года).
• Не стоит терзать себя чувством вины из-за того, что ребенок родился раньше срока и в связи с этим проявлять чрезмерную осторожность, чересчур баловать малыша. Недоношенный ребенок - действительно существо необычное и требующее особого к себе отношения. Лучше всего проконсультироваться с хорошим детским психологом, методистом, владеющим навыками разнообразных развивающих игр и методик. Именно они позволят вам создать наиболее благоприятную среду для гармоничного развития ребенка и компенсировать все те трудности, с которыми вашему крошечному сынишке или дочурке пришлось столкнуться, едва придя в этот мир. Медицинская практика свидетельствует, что при должном уходе и правильно подобранном курсе реабилитации даже глубоко недоношенные дети догоняют своих сверстников по основным психо-физическим параметрам к 1,5-3 годам.

Рождение ребенка — хорошо продуманный природой процесс: организм вполне готов к новым условиям жизни. Другое дело — ребенок, рожденный раньше срока. Какие системы организма недоношенного страдают в первую очередь и почему?

Почему, говоря о беременности женщины, называют цифру 40 недель — ведь период внутриутробного (так называемый гестационный возраст) составляет 265-270 дней, т.е. 38 недель. С чем связана эта разница?

Поскольку точная дата оплодотворения обычно не может быть установлена, исчисление срока беременности ведется с первого дня последней менструации. Однако известно, что в среднем процесс оплодотворения возможен с 14-го дня. Поэтому возраст эмбриона, т.е. гестационный возраст ребенка, и оказывается на две недели меньше срока беременности.

По срокам появления ребенка на свет судят о доношенности или недоношенности. Врачи выделяют четыре степени недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы детей при рождении.

В первую группу попадают дети, гестационный возраст которых на момент рождения составлял 35-37 недель. Это дети с низкой массой тела при рождении (2-2,5 кг).

Вторую группу составляют дети, гестационный возраст которых на момент рождения составлял 32-34 недели. Они также имеют низкую массу тела при рождении (1,5-2 кг).

Третья группа — это дети, возраст которых на момент рождения составлял 29-31 неделю. Это дети с очень низкой массой тела при рождении (1-1,5 кг).

И наконец, к четвертой группе относятся дети, имеющие на момент рождения гестационный возраст менее 29 недель (т.е. родившиеся на 7-м месяце беременности). Эти дети отличаются экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1 кг).

Недоношенный ребенок: проблемы дыхания и иммунитета

Только что покинувший уютную «материнскую среду», надежно защищавшую его от любых невзгод и снабжавшую всем необходимым, новорожденный должен адаптироваться к иным условиям существования. Эта подготовка организма к жизни в новом мире начинается задолго до рождения ребенка.

Многие системы — дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и другие — оказываются вполне сформированными еще во внутриутробный период развития организма. К моменту рождения ребенка они уже готовы включиться в работу.

Почему страдает нервная система недоношенных детей

Второе обстоятельство касается степени зрелости нервной системы . Наблюдения за глубоко недоношенными младенцами показывают, что у них отмечается быстрое угасание жизненно важных физиологических рефлексов, таких как сосательный и глотательный; хаотичность движений, тремор рук, что свидетельствует о незрелости коры головного мозга. С чем это связано?

Подкорковые структуры раньше всего формируются в процессе внутриутробного развития и обеспечивают жесткие, генетически стабильные программы развития организма. Высший отдел мозга — кора больших полушарий — закладывается уже на 7-й неделе внутриутробного развития, однако процесс дифференциации клеточных слоев и специализации корковых полей — значительно более долгий. Лишь на 5-м месяце внутриутробной жизни начинается образование борозд на поверхности конечного мозга — тем самым происходит увеличение поверхности коры. Кроме этого происходят процессы качественного преобразования и корковой мозговой ткани, процессы реорганизации клеточной мозговой ткани. К 6 месяцам у плода уже имеются все поля коры, свойственные взрослому человеку.

Анатомически, структурно все вроде бы созрело. Теперь нужно установить необходимые связи между различными корковыми областями, между корой и подкоркой. Система и готова перейти к «функционированию», все «кубики» на месте, — но нужно еще овладеть «правилами игры».

На что влияют сроки рождения недоношенных

Нередко можно услышать, что адаптация ребенка, родившегося на 6-7-м месяце, происходит гораздо легче, чем, к примеру, ребенка, родившегося на 8-м месяце беременности. Под этим наблюдением есть свои основания.

Если преждевременные роды проходят на 6-7-м месяце, мозг как бы еще находится на «нулевом» уровне, связи еще не начали устанавливаться, и организму гораздо легче перейти на новый, навязанный внешней средой алгоритм приспособления: мозг при этом выстраивает свои связи в соответствии с требованиями среды, а стало быть, проявляет большую адаптивность.

Если же ребенок рождается в 8 месяцев, то процесс функциональной реорганизации уже идет «полным ходом», причем по достаточно жесткому, запрограммированному пути, и само преждевременное попадание в иные условия попросту «сбивает» этот механизм, вносит в него дезинтегрирующее начало. Отсюда и снижение адаптивных возможностей организма.

Людмила Соколова
Надежда Андреева

Купить эту книгу

Комментировать статью "Недоношенный ребенок: почему страдает нервная система"

Вегетососудистая дистония (ВСД) – это комплекс, чаще функциональных, нарушений организма, связанный с дисрегуляцией периферической или центральной части вегетативной нервной системы. На современном этапе ВСД не рассматривается как самостоятельная болезнь. В основном, она является следствием или проявлением какого-либо соматического, инфекционного, травматического, токсического и эмоционального расстройства, заставляющего работать нервную систему с повышенной нагрузкой. Вегетативная нервная...

На сегодняшний день болезни нервной системы у детей относятся к самым распространенным. Часто приходится выявлять те или иные отклонения нервной системы даже среди новорожденных детей. В первую очередь, это связано с патологией в период беременности и родов: гипоксическими, инфекционными процессами, перенесенными плодом внутриутробно, фето-плацентарной недостаточностью (нарушения кровотока в системе «мать-дитя»), групповым и резус-конфликтами крови, стрессовыми факторами, вредными...

На сегодняшний день болезни нервной системы у детей относятся к самым распространенным. Часто приходится выявлять те или иные отклонения нервной системы даже среди новорожденных детей. В первую очередь, это связано с патологией в период беременности и родов: - гипоксическими, инфекционными процессами, перенесенными плодом внутриутробно, - фето-плацентарной недостаточностью (нарушения кровотока в системе «мать-дитя»), - групповым и резус-конфликтами крови, - стрессовыми факторами, - вредными...

Согласно данным международного исследования Фетального алкогольного синдрома, каждая третья женщина не перестает употреблять алкоголь во время беременности, что часто приводит к необратимым изменениям у развивающегося плода. Многие женщины до сих пор не осведомлены о крайней опасности даже небольших доз алкоголя. Термин "Фетальный алкогольный синдром" , или "ФАС", описывает комплекс расстройств, которые развиваются у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности. До...

Писала я не так давно про "мягкое" и "строгое" воспитание (кому интересно - вот эта тема [ссылка-1]). Часть ответивших мне пытались доказать, что дело не в "жесткости" или "мягкости" как таковых. Я хотела было ответить, что все не нравящиеся, неприятные мне дети - результат "мягкого" воспитания. Но не ответила, потому что покопалась в памяти и поняла, что это неправда. Стало интересно. Стала думать дальше, на тему, что же общего в воспитании детей, которые мне не нравятся. И знаете...

Обсуждение

Что мне не нравится:
1) Тревожные родители, которые постоянно чувствуют страх за ребенка. Результат - тревожный ребенок
2) Родители, которые хотят дать ребенку все самое лучшее - это эгоистичные родители, которые думают о себе, а не о ребенке. Результат - ребенок не понимает, что может получить не все и не сразу
3) Родители, которые живут жизнью ребенка, хотят знать о нем все и всегда. Результат - они нежно держат руку на его шее, не дают вздохнуть самостоятельно, а потом не отпускают его, не дают взрослеть
4) Родители, которые не дают ребенку самостоятельности столько, сколько он способен выдержать - растет инфантил
5) Родители, которые полны амбиций по отношению к ребенку, ждут от него успехов. Ребенка надо любить таким, какой он есть. Результат - ребенок не растет спокойно, а стремится соответствовать, а это ведет к неврозам.
6) Родители, которые не ставят рамок - я занята, ты занимаешься сам. Готовые все бросить и бежать играть с ребенком, заниматься его делами.
Да много еще чего не нравится. Например, когда школа для них важнее, чем для ребенка, каждая "не та" оценка вызывает волнение и желание бежать выяснять у учительницы что и почему.

12.11.2011 00:28:19, Почему?

Ну, в общем...Читая пункты 1,2,... и т.д. я осознавала, что это точно не про моих детей (и что описанных вами детей я видела, и результат мне тоже не нравился), но... я до сих пор могу покормить сына из ложечки, да... И ему это очень нравится, надо сказать. С одной стороны, инфантильнее некуда, но с другой...

Мне почему -то кажется, что ваш ребенок страдает в данной ситуации. Муж - взрослый человек, а значит умнее, мудрее. Он не просто не находит общего языка с ребенком - он не старается его искать.

Обсуждение

У Вас муж(взрослый мужик) конкурирует с ребёнком. Это не есть хорошо. Ситуация с дровами - вообще за гранью. Так получилось, что я помогаю сестре воспитывать детей, и мы сейчас на даче. Старшему как раз 5 лет, младшему месяц. Санёк помогает ровно на том уровне, на котором ему интересно. Принести памперс, потрогать воду в ванне, дрова на даче - два игрушечных грузовика, если грузовик не "в гараже". Сам руками два полена несёт - спасибо тебе, ты помощник. Сегодня с утра Санька попросила набрать в чайник воды, пока мелкого переодевала. Ему 5 лет! он помогает по мере своих сил. По логике Вашего мужа ребёнок 5 лет отроду должен таскать дрова, топить печь и сам ходить в магазин. так, что ли?

Ужасно длинная ветка, но не могла не дочитать. У меня не было никогда такой ситуации, но у меня просто есть дети. Если бы моего 5 летнего мальчика(или не дай Бог девочку!) отчим засталял или попросил помочь разгружать дрова - я бы не разрешила своему ребенку это делать. Если бы мой муж преспокойно ел печенье в гостинной, то и мой ребенок бы тоже ел его там. При этом убирали бы они все сами без моей помощи. Не согласились бы на уборку - все ели бы на кухне. Но чтобы папа ел на диване, а дите на кухне - нет. Мне почему-то кажется, что ваш ребенок страдает в данной ситуации. Муж - взрослый человек, а значит умнее, мудрее. Он не просто не находит общего языка с ребенком - он не старается его искать. Вы ведь сами говорите - он хочет бесприкословного подчинения от ребенка. Такого не бывает даже у биологических родителей! А он - отчим. Ребенок же - не раб. 5 лет - это маленький ребенок. Вы вышли замуж когда ребенку было всего 3 года! Это вообще кроха! И вы пишите, что до сих пор у них конфликты. Я не вижу выхода из такой ситуации. Мне было бы жаль сына. И у меня еще бы крутилась такая мысль в голове - а любит ли меня этот человек, если он не может наладить отношения с моим сыном? Ведь ребенку было всего 3 года! Ведь стоило только поиграть с ним, покатать на закорках, покататься с горки, купить машинку, проявить заботу о ребенке, подарить искреннюю улыбку и всего этого не было бы! А человек НЕ ХОЧЕТ! И это самое главное - он не хочет быть отцом, он хочет, чтобы ребенок слушался, а это разные вещи. Я бы не смогла жить с таким человеком. Искала бы другого. При этом мне кажется, что человек который пятилетку заставляет разгружать дрова - жестокий. Мало ли как оно обернется потом лично мне.

Все 9 месяцев у вас под сердцем растет малыш, который окружен не только вашей любовью и лаской, но и надежной защитой из околоплодных оболочек и амниотической жидкости. Плодный пузырь образует герметичный резервуар со стерильной средой, благодаря которой ребенок защищен от инфекции. В норме разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод происходит перед родами (когда шейка матки полностью раскрыта) или непосредственно в процессе родов. Если целостность пузыря была нарушена раньше, это...

Обсуждение

11. Всегда ли врач при осмотре может с уверенностью поставить диагноз преждевременного излития вод?
При массивном разрыве поставить диагноз не составляет труда. Но, к сожалению, почти в половине случаев врачи даже ведущих клиник сомневаются в диагнозе, если опираются только на данные осмотра и старые методы исследования.

12. Можно ли поставить диагноз преждевременного излития вод с помощью ультразвукового исследования?
Ультразвуковое исследование дает возможность сказать есть ли у женщины маловодие или нет. Но причиной маловодия может быть не только разрыв плодных оболочек, но и нарушение функции почек плода и другие состояния. С другой стороны, бывают случаи, когда небольшой разрыв оболочек происходит на фоне многоводия, например при патологии почек беременной. Ультразвуковое исследование является важным методом наблюдения за состоянием женщины, у которой произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, но не дает ответ на вопрос, целы ли плодные оболочки.

13. Можно ли определить подтекание вод с помощью лакмусовой бумажки?
Действительно, есть такой способ определения околоплодных вод, основанный на определении кислотности среды влагалища. Он называется нитразиновый тест или амниотест. В норме влагалищная среда имеет кислую реакцию, а амниотическая жидкость нейтральную. Поэтому, попадание амниотической жидкости во влагалище приводит к тому, что кислотность влагалищной среды уменьшается. Но, к сожалению, кислотность влагалищной среды снижается и при других состояниях, например при инфекции, попадании мочи, спермы. Поэтому, к сожалению, тест, основанный на определении кислотности влагалища дает много как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

14. Во многих женских консультациях берут мазок на воды, насколько точен такой метод диагностики преждевременного излития вод?
Влагалищное отделяемое, содержащее плодные воды, при нанесении на предметное стекло и высушивании образует рисунок, напоминающий папоротниковые листья (феномен папоротника). К сожалению, тест дает также много неточных результатов. Кроме того, во многих лечебных учреждениях лаборатории работают только в днем и по рабочим дням.
15. Каковы современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек?
Современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек основаны на определении специфических белков, которых много в амниотической жидкости и в норме не содержится во влагалищном отделяемом и других жидкостях организма. Для обнаружения этих веществ разрабатывают систему антител, которую наносят на тест-полоску. Принцип работы таких тестов напоминает тест на беременность. Наиболее точным тестом является тест, основанный на обнаружении белка, под названием плацентарный альфа микроглобулин. Коммерческое название – Амнишур (AmniSure®).

16. Какова точность теста Амнишур?
Точность теста Амнишур составляет 98,7%.

17. Может ли женщина поставить тест Амнишур самостоятельно?
Да, в отличие от всех остальных методов исследования постановка теста Амнишур не требует осмотра в зеркалах и женщина может поставить его в домашних условиях. Все, что нужно для постановки теста входит в набор. Это тампон, которая вводится во влагалище на глубину 5-7 см и удерживается там в течение 1 мни, пробирка с растворителем, в которой тампон промывается в течение 1 мин и затем выбрасывается и тест-полоска, которая вводится в пробирку. Результат считывается через 10 мин. В случае положительного результата, как при тесте на беременность, появляется 2 полоски. При отрицательном результате – одна полоска.

18. Что делать, если результат теста положительный?
Если тест оказался положительным, необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в роддом, если срок беременности больше 28 недель и в гинекологическое отделение больницы, если беременность меньше 28 недель. Чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов избежать осложнений.

19. Что делать, если тест отрицательный?
Если тест отрицательный, можно оставаться дома, но при очередном визите к врачу, надо рассказать о беспокоивших симптомах.

20. Если от момента предполагаемого разрыва плодных оболочек прошло более 12 часов, можно ли ставить тест?
Нет, если с момента предполагаемого разрыва прошло более 12 часов и признаки излития вод прекратились, то тест может показать неверный результат.

Вопросы и ответы о преждевременном подтекании околоплодных вод

1. Как часто встречается преждевременный разрыв плодных оболочек?
Истинный преждевременный разрыв плодных оболочек встречается примерно у каждой десятой беременной. Однако, практически каждая четвертая женщина испытывает те или иные симптомы, которые можно перепутать с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это и физиологическое усиление секреции влагалища, и небольшое недержание мочи на более поздних сроках беременности и обильные выделения при инфекции половых путей.

2. Как проявляется преждевременный разрыв плодных оболочек?
Если произошел массивный разрыв плодных оболочек, то его ни с чем перепутать нельзя: сразу выделяется большое количество прозрачной жидкости без запаха и цвета. Однако, если разрыв небольшой, его еще врачи называют субклиническим или высоким боковым разрывом, то поставить диагноз бывает очень сложно.

3. В чем опасность преждевременного разрыва плодных оболочек?
Существуют 3 вида осложнений, к которым может привести преждевременный разрыв плодных оболочек. Наиболее частое и тяжелое осложнение – это развитие восходящей инфекции, вплоть до сепсиса новорожденного. При недоношенной беременности преждевременный разрыв плодных оболочек может привести к преждевременным родам со всеми последствиями рождения недоношенного ребенка. При массивном излитии вод возможно механическое травмирование плода, выпадение пуповины, отслойка плаценты.

4. У кого чаще происходит разрыв плодных оболочек?
Факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек являются инфекция половых органов, перерастяжение оболочек в следствтие многоводия или при многоплодной беременности, травма живота, неполное смыкание маточного зева. Важным фактором риска является преждевременный разрыв плодных оболочек во время предшествующей беременности. Однако, почти у каждой 3-ей женщины разрыв плодных оболочек происходит при отсутствии каких-либо существенных факторов риска.

5. Как быстро наступает родовая деятельность при преждевременном разрыве плодных оболочек?
Это во многом определяется сроком беременности. При доношенной беременности у половины женщин спонтанная родовая деятельность возникает в течение 12 часов и более чем у 90% в течение 48 часов. При недоношенной беременности удается сохранить беременность на неделю и дольше в случае, если не присоединится инфекция.

6. Может ли в норме выделятся небольшое количество околоплодных вод?
В норме плодные оболочки герметичны и никакого, даже самого небольшого проникновения околоплодных вод во влагалище не происходит. За подтекание околоплодных вод женщины часто принимают усилившуюся влагалищную секрецию или небольшое неудержание мочи.

7. Правда ли, что в случае преждевременного излития вод беременность прерывают независимо от срока?
Преждевременный разрыв плодных оболочек действительно является очень опасным осложнением беременности, но при своевременной постановке диагноза, госпитализации и вовремя начатом лечении недоношенную беременность зачастую удается продлить, если не происходит присоединения инфекции. При доношенной беременности и близкой к доношенной как правило, стимулируют начало родовой деятельности. Современные методы диагностики и лечения и в этом случае позволяют плавно подготовить женщину к родам.
8. Если произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, но слизистая пробка не отошла, защищает ли она от инфекции?
Слизистая пробка действительно защищает от инфекции, но при разрыве плодных оболочек одной защиты слизистой пробкой не хватает. Если в течение 24 часов от момента разрыва не начато лечение, могут возникнуть серьезные инфекционные осложнения.

9. Правда ли, воды делятся на передние и задние и излитие передних вод не опасно, часто встречается в норме?
Плодные воды действительно делятся на передние и задние, но не зависимо от того, в каком месте произошел разрыв, он является воротами для инфекции.

10. Что предшествует разрыву?
Сам по себе разрыв плодных оболочек происходит безболезненно и без каких либо предвестников.

Отражается ли на детях то, что по утрам их приходится рано будить, чтобы вести в ясли или детский сад. Дети плачут, нервничают, родители раздражаются, подчас кричат на них. Как влияет все это на нервную систему ребенка? Если ребенка приходится будить по утрам и он, просыпаясь, плачет, конечно, это его травмирует. А почему он не просыпается сам в привычное время? Может быть, у ребенка был другой режим дня и он вставал позже? В те дни, когда малыш идет в ясли или детский сад, его надо...

Так почему должны страдать, как у нас, к примеру, 23 человека, из за одного? А вот если у него действительно присутпы немотивирорванной агресси почему дети должны это терпеть? Ведь если к Вам на работу придет сотрудник, Который начнет дыроколом других по голове дить...

Обсуждение

Вы видели в его медицинской карте диагноз?
Увы, ни ребёнок, ни родители ни в чем не виноваты. Не будет этого ребёнка в вашем классе, будет в другом. Он также имеет право на общее образование независимо ни от какого диагноза.
И проблема тут в системе. Готовы бороться с системой? Тогда будьте готовы к тому, что избавиться могут скорее от тех, кто с системой бороться захочет.
Это проблема администрации, которая ничего не хочет делать. В крайнем случае свалят все на учителя. Поэтому и учителя предпочитают чаще всего ничего не делать
В конце концов, такие дети есть и были всегда, почти в каждом классе.

У меня в школе есть ребёнок с отклонениями назовём его ваней, ему 10 лет, его поступки нельзя назвать неадекватными, он нервно реагирует на мои провокации, на помощь он тоже реагирует нервно, в успеваемости он сильно отстает от класса, можно сказать, что это всё связано с его родителями

14.06.2016 19:23:11, Пачан, который хочет узнать о психологии

Потом гуляли с детьми. Забегая вперёд - на сайте этого ДР этого мальчика почему -то НЕТ!! И видно как было, что он ОЧЕНЬ страдает в ДР, и хочет в семью. А я, в силу обстоятельств, ну никак не могу его к себе, хотя реву и терзаюсь до сих пор.

Почему я об этом пишу именно тут? Потому что чаще всего онанизмом страдают дети в детских домах, которые никому не нужны, никем не любимы, не имеют возможности самовыражения. Онанизм – способ разрядки нервного напряжения.

Обсуждение

Заведите какой-нибудь творческий ник и пишите. а то так и будете клеваться по полдня вместо того чтобы по следующему вопросу какую подборку сделать.

Я пытаюсь вспомнить всё, оценить свои поступки, за что мне такое наказание? Почему? Первая беременность, абортов не делала никогда! и многое понять.И не только меня.Моего мужа и мою маму тоже.А искать ответ на вопрос наказание или нет и за что страдает мой ребёнок, к...

Обсуждение

Странно, но мне вопрос - за что ни разу не пришел в голову, может потому что в бога не верю? А вот вопрос "почему" мучает до сих пор. И анализируя ситуацию волосы дыбом встают. А ведь "особых" детишек становится всё больше и больше. Вот о чем задумываться надо и врачам, и чиновникам, да и всем людям вообще. В одной статейке про недоношенных детишек читала здравые мысли. А ведь и правда. Раньше о ретинопатии недоношенных даже и не все врачи знали, потому что не выживали малыши. А сейчас научились выхаживать ну таких слабеньких малышей, к сожалению выхаживание не всегда грамотное и получают такие детишки к своим врожденным проблемам ещё и приобретенные. А вообще складывается мнение, что природа сама уже по-тихоньку пытается, если и не уничтожить людей, то заставить задуматься о том, что эти люди сами с собой делают. Чем питаются беременные мамочки - в мясе сплошные гормоны и антибиотики, в овощах-фруктах тоже добавок хватает (одна американская мамочка из наших написала, что они там становятся вынужденными вегетарианцами - мясо просто страшно есть). А чем мы дышим, особенно в крупных городах? Вот вам и случайные мутации, и хромосомные нарушения (у в принципе "здоровых" родителей). А вы зайдите в любой центр, где делают ЭКО. Волосы дыбом встают! Там такие очереди, что страшно. Сколько же бесплодных пар!
Ну и конечно практически полное отсутствие естественного отбора. Ведь большинство наших деток просто не выжили бы без современных средств - ИВЛ, кислород и прочих средств интенсивной терапии. Вот вам и пополнение количества особых детишек, как это не печально сознавать. А дальше будет хуже, будут выхаживать ещё более слабых и случай автора темки будет просто сказкой, по сравнению с тем, какими будут детки (если не случится прорыв в медицине и кроме простого выхаживания не появится действенное лечение).
Так что вопрос - "за что", по крайней мере глупый. И ответы типа - "это вам за грехи", ещё глупее. Да за грехи, но грехи человечества - бурное и бездумное развитие промышленности и машиностроения - самый большой грех.
Ну а про радости. Где-то я тоже читала типа напутствия мамочек, у которых дети с ДЦП - "надо хотя бы раз в неделю выбираться туда, где нет ДЦП" (ну это конечно при наличии того, с кем можно оставить такого ребенка). А то, что легче мамочкам у которых не один "особый" ребенок, а ещё есть и здоровый, это точно. Не физически, конечно, а морально точно. Ну а радости в семье с таким ребенком - это действительно очень индивидуально. Знаю я мамочку с большим ребенком уже (а здоровый уже имеет свою семью), не особо тяжелым, да проблем много, но он умный, видит, слышит, ходит и т.п., но особо счастливой я эту мамочку не назову. А у кого-то ребенок в 12 лет перевернулся первый раз и родители действительно счастливы.
И по поводу молитв, веры и прочего. Был у меня тяжелый период, ну очень тяжелый (ещё до ребенка). Я и молилась и верила и т.п., но мне становилось всё хуже и хуже, а когда я на всё плюнула и просто решила - "будь что будет" и "чему быть, того не миновать", перестала молиться и ходить в церковь, вот тогда меня и отпустило. И действительно всё стало легче. Как-то и со здоровьем полегчало и жизнь стала налаживаться.
Так что тут надо просто научиться жить со всем этим. Научиться как-то отвлекаться от этих проблем, не закутываться в кокон этих проблем (как кто-то тут уже писал).

20.08.2008 11:08:40, Светик-105

Я считаю, что этот целитель не имеет права вас судить и говорить такие слова. Видимо ему еще работать и работать над собой и своей чистотой душевной:(
А насчет наших грехов,- каждому дается что может вынести. Я иногда в этом сомневаюсь,- в тяжелые периоды,- но потом открываются новые силы. Вера это совсем не просто.
Я ощущаю тяжесть кармы предков, хотя мне всегда говорили, что у нас такие замечательные люди в роду. Может быть действиетльно настало вермя, чтобы кто-то помолился за моих давних предков. И если б не Вася, может быть я б об этом и не подумала? Поэтому молюсь.

Именно что промывка мозгов, страла без отца (могла бы не страдать у ребенка на глазах, помочь он ей не мог, но переживал именно Почему ее нельзя выбрать в матери своих детей? В жизни всякое бывает. А второй брак, если он хорошо продуман, намного прочнеее первого, ка...

От этого принципа страдает огромное количество детей, а сам принцип какой-то незыблемый. Даже тут меня критиковали, что наказывала как бы понарошку - как сестра брата, чтобы от папы "отмазаться". Но если на ребенка это достаточно ДЕЙСТВОВАЛО, то почему это плохо?

Обсуждение

Многие наказывающие родители страдают от того, что делают, но все равно продолжают - просто достоевщина какая-то...
Вплоть до такой формулировки: "Я ненавидела, когда со мной так поступали мои родители, и... делаю то же самое со своими детьми, прости меня, Боже!" - настолько "механизм запечатления" образа поведения родителей этой женщины "впечатал" в мозг тип реагирования на проступок ребенка, что даже сознание ей не может помочь - только психотерапевт, и не сразу...

Я отношусь к тем, для кого физические наказания - самая крайняя мера. Как можно унижать собственного ребенка. Мне невропатолог говорит: только не наказывать! Уговаривать, договариваться, отвлекать и т.д. И действительно, до сих пор не было такой необходимости. Хотя я самое большее, что себе позволяю - посадить на стул в углу и дать поплакать. Но сердце мое разрывается:) Погрозить могу. Плохо представляю себе, что может сделать маленький ребенок, чтобы его пороть.

04.02.2002 17:15:22, ЛяМур

Ну скажите мне, непонятливой, почему считается, что дитя в саду страдает и мучается? Откуда вы это взяли? Из тех россиянок, что сидят в конфе - многие ли ходили в садики сами и водят теперь своих малышей? Вы что все моральными уродами выросли? И дети ваши такими же...

Обсуждение

Для меня дет сад был местом куда водили, чтобы одной дома не сидеть:)
Я, честно говоря, никогда особо не зависела от коллектива, всегда могла развлекать себя сама, была очень удобным для воспитателей ребенком, поэтому особых отрицательных, как и особо положительных моментов связанных с садом у меня не много. Хорошо помню подготовительную группу, вот тогда мне нравилось ходить в сад. А раньше - я могла бы и во дворе прекрасно гулять, если было бы кому смотреть:)
Но вот сынуля мой тянется к общению, которое мы ему предоставить не можем. В обычный сад его не возьмут, а других у нас нет:(А я вижу, что у моего мальчика уже наметились некторые проблемы, он просто не знает как вести себя с другими детьми, если их больше 1, чаще всего он их просто игнорирует, если они не хотят играть по его правилам... Но все-равно считаю, что раньше 4-5 лет в сад лучше не водить, если есть такая возможность. К этому возрасту ребенок уже умеет объяснить свои желания и действия и его уже не так просто "сломать".

Я до сих пор с теплотой вспоминаю свой детский сад, хотя ходила в него 30 лет назад. Там было весело и интересно. Мой сын (сейчас уже в 6-й класс перешел) тоже нередко говорит:"Вот бы сейчас в детский сад пойти."
И что-то кашу на в карманы никто не клал и горчицей не мазал. Хотя я многое из садовской пищи не ела. Причем у меня был моментальный рвотный рефлекс. Мои родители просто предупредили воспитателей об этом, и мне не давали геркулесовую кашу, не поливали рис подливкой и не посыпали вареной морковью и не давали кисель. А в тихий час, я считаю, что все должны лежать тихо, т.к. многие дети спят днем. Должна все-таки существовать какая-то элементарная дисциплина.
Внизу я прочитала обсуждение о том, что пошли или не пошли бы работать в детский сад. Если не существует другого способа устроить своего ребенка в это заведение, то наступишь себе на горло, и пойдешь туда работать. Правда я сама в саду не работала, я работала в школе. Но моя сестра как раз работала в саду нянечкой. У нее высшее техническое образование и работала она по специальности. Но встал вопрос, что детей нужно отдавать в сад. Они выбрали сад от Кремлевской больницы (он у них во дворе). Т.к. они не имеют отношения к больнице, то детей туда могли взять только по коммерческой оплате. Это около 3000 руб. в месяц на двоих. Но для моей сестры это было очень дорого. Она пошла туда работать, и тогда оплата составила около 500 руб., как для детей сотрудников.
Я сама устраивалась работать учителем в гимназию (была преподавателем вуза), т.к. хотела, чтобы мой сын учился именно там.
Я тоже обдумавала, почему к одним детям учителя или воспитатели относятся лучше, а к другим хуже. Из личных наблюдений пришла к такому выводу. В основном хорошо относятся к детям, которые умеют себя вести, не беснуются, когда этого делать нельзя, не хамят, не выкрикивают и т.д. При этом это далеко не тихие, забитые дети, у них есть своя точка зрения, которую они отстаивают, свои увлечения, в которые они могут втянуть и тебя, и многое другое. При этом есть ряд детей, которые неприятны всем. Например, у меня учился мальчик из 2-го класса. Он и учился хорошо, и одет был всегда аккуратно, но у него была такая противная манера разговаривать (слова растягивать и еще что-то), что от одного его вида просто с души воротило. Оказалось, что и дети его нелюбят. Мне стало интересно, как другие учителя его воспринимают, я-то его только 1 раз в неделю вижу. Спросила у его основной учительницы. Так ее затрясло только от одного упоминания о нем. Она сказала, что от него ее просто тошнит какой он противный. С другой стороны учитель не имеет права показывать свои симпатии-антипатии, а ко всем должен относится с пониманием. Могу сказать, что ни с моей стороны ни со стороны той учительницы данный конкретный ребенок никак не пострадал (он вообще этого даже не заметил), но ведь далеко не все могут закопать подальше свои эмоции. Что тогда делать?

19.07.2001 10:28:03, Ольга*